KANTOOR DE BRUYN bvba

Verzekeringsmakelaar

02/569 29 06

Oproep- & noodnummer 24/24u

In 3 stappen naar een verzekering!

Kies uw verzekering:

Vul uw gegevens in:

Naam:
 
Voornaam:
 
Adres + Nr + Bus:
 
Postcode + Gemeente:
 
E-mail:
 
Telefoon:
 
Gegevens voornaamste bestuurder
Geboortedatum:
 
Uw beroep:
 
Burgerlijke stand:
 
Datum afgifte rijbewijs:
 
Geslacht:
 
Gegevens van het te verzekeren voertuig
Merk en type:
 
Cilinderinhoud:
cc 
Vermogen:
KW 
Brandstof:
 
1ste Ingebruikname:
 
Geschat aantal kms per jaar:
 
Ongelukken de laatste 5 jaar:
 
Geboortedatum:
 
Burgerlijke stand:
 
Aantal inwonende gezinsleden:
 
Rechtsbijstand:
 

Bijkomende opmerkingen:

Opmerkingen:

Voorkeursmoment voor een persoonlijk advies:

Mijn voorkeur:
Ma Di Wo Do Vr Za
Voormiddag
Namiddag
Avond